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出生時の性別を教えていただけますか？
男性 女性
生年月日
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以下の項目に当てはまる場合は、チェックしてください。
出血性疾患がある、または血液凝固を抑える薬（例：ワルファリン）を服用している アルコール消毒薬にアレルギーがある 過去の採血で具合が悪くなったり、めまい、失神を感じたことがある 現在、体調が悪い、または不調を感じている
